Protocole du Diabète non-insulino-dépendant

 Prise en charge du diabétique non-insulinodépendant
Le protocole concernera les patients de Diabète de type 2 non-insulino-dépendant.
La CPAM a rendu un constat sur notre territoire en énumérant le nombre de patients diabétiques suivi sur notre PSLA = 149. Quand une personne découvre son diabète, il est préférable de le prendre en charge rapidement pour permettre de réduire les complications de la maladie, les hospitalisations rapprochées en réalisant des suivis biologiques, urinaires, podologiques, ophtalmologiques, diététiques, dentaires.

Problématique identifiée par l’équipe
Les diabétiques non-insulinodépendants sont pris en charge à 100% mais pas au niveau de certains professionnels paramédicaux comme : le diététicien, le pédicure-podologue et psychologue.

Objectifs
La prise en charge se fera pour les patients diabétiques non-insulinodépendants sur 1 an, renouvelable.

Elle comprendra :
Un suivi diététique en individuel (1 bilan initial diététique, 3 à 4 suivis et 1 bilan final diététique) +/- des ateliers collectifs en liens avec le réseau PLANETH PATIENT de Coutances animés par la diététicienne
Un suivi podologique de prévention.
Des ateliers d’ETP Diabète avec l’infirmière Asalée.
Une activité physique adaptée : par l’infirmière Asalée ou planeth patient ou EAPA
Une psychologue si besoin

La prescription d’un parcours de soins sera faite par tous les médecins traitants du pôle de santé de Carentan avec la signature du médecin traitant et celle de son patient.

Le suivi de la prise en charge se fera par l’indicateur biologique l’Hb1Ac prescript par le médecin traitant tous les 3 mois.
Pour rentrer dans le parcours de soins ou le protocole de soins, le patient doit être diabétiques non-insulinodépendants (découverte ou sous traitement oraux) âgés de 40 à 65 ans.
Leur taux d’Hb1Ac doit être supérieur à 7%.
Nous évaluerons ce programme de soins sur 20 patients sur 1 an rattachés à tous les médecins traitants du PSLA de Carentan.

Le patient sera encadré et suivi par les professionnels : diététicienne, enseignant APA, podologue pédicure et infirmière Asalée ainsi que le médecin qui réalise le suivi du traitement et des analyses biologiques.
Nous espérons atteindre un taux de réussite de 30% sur la 1ère année sur l’indicateur Hb1Ac et l’éducation de patients
L’objectif du patient est d’améliorer son taux Hb1Ac en se rapprochant de 7% ou moins si possible sur 1 an.

Les ressources pour atteindre l’objectif :
Médecin traitant
Diététicienne
Infirmière Asalée
Podologue-pédicure
Pharmacien
Psychologue

Un carnet de suivi professionnel de santé
Un livret du diabétique donné à chaque patient ayant signé le parcours de soins du diabétique.

 Evaluation du parcours de soins du diabétique de type 2
Une évaluation se fera à mi-parcours donc à 6 mois (l’observance du parcours de soin signé au bilan) et à 12 mois pour le bilan final en concertation avec tous les professionnels de son parcours de soin.

Si une perte de motivation se fait ressentir, il faudra l’évaluer (observance du traitement, du parcours de soins), communiquer avec l’ensemble des professionnels du projet et réintroduire le patient dans le parcours de soins (voir avec la psychologue ou un autre professionnel du projet).

Une évaluation se fera sur la faisabilité du parcours de soins du diabétique et du protocole mis en place afin de pouvoir le continuer encore après un an de pratique.

Communication dans le groupe
A l’aide d’une messagerie sécurisée (MSSanté ou mailist, Apicrypt, …), nous pourrons nous transmettre les informations sur le patient (qui lui gardera son document papier) et que le médecin référent retransmettra dans le dossier patient (MLM ou non).

 Organisation du parcours de soins

Le médecin prescrit le traitement médicamenteux, les surveillances biologiques et urinaire (Hb1AC 4x/an, créatinémie, bilan lipidique, protéinurie, et micro-albuminurie 1 fois par an) pour limiter les complications. Il va diriger ses patients déséquilibrés vers les autres professionnels afin d’améliorer le parcours de soins personnalisé. Il peut prescrire une activité physique adaptée (sport sur ordonnance).

La diététicienne réalisera :
le diagnostic d’inclusion au programme de parcours de soins des patients diabétiques,
un bilan diététique initial et 3 à 4 suivis diététiques,
des ateliers de groupes d’ETP : l’alimentation diabétique, la réalisation de menus, les sucres et les graisses en lien avec +/- avec le réseau PLANETH PATIENT,
le bilan de fin de parcours au bout d’un an.

L’infirmière Asalée fera de l’ETP diabète sur la maladie, les entretiens individuels et les résultats d’analyses biologiques.
Prise du périmètre abdominal (un des risques du diabète)
Evaluation de la motivation tout au cours du parcours de soins du diabétique (araignée) et +/- la marche à pied.

Le Pédicure-podologue réalisera une prévention et des soins des pieds soit en individuel soit en collectif.

Le pharmacien explique la prise des médicaments.

L’enseignant APA : pratiquer l’activité physique adaptée.


Références
HAS La prise en charge de votre maladie, le diabète de type 2 (avril 2007).
HAS les recommandations de bonne pratique : Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 (janvier 2013)
Liste des documents associés
Préciser les outils utilisés pour le suivi du protocole (ex. : adhésion au parcours de soins personnalisé, carnet de suivi du programme du patient diabétique sur un an, messagerie sécurisée, logiciel médical).


Evaluation et réactualisation
Préciser les indicateurs de suivi quantitatif et qualitatif, la périodicité de l’évaluation.
Donner la date de la création et de la dernière réactualisation du protocole.
L’infirmière Asalée rencontre les médecins 1 fois par semaine ou tous les 15 jours.

Livret de parcours de soins du patient diabétique de types 2 à archiver par patient et tous les bilans au médecin traitant pour mettre dans le dossier patient (bilan podologique, objectifs diététiques).
Questionnaire de satisfaction pour le patient sur son parcours de soins du diabète

Mis à jour le 05 Oct. 2021